Actualités de l'Urgence - APM

Les conclusions de la commission mixte paritaire (CMP), qui était parvenue le 6 avril à un accord sur un texte commun (cf dépêche du 06/04/2023 à 15:21), ont été successivement adoptées mardi par les sénateurs puis mercredi par les députés.

Le texte, déposé le 18 octobre 2022, a connu un parcours législatif mouvementé, et suscité des réactions contrastées chez les professionnels de santé. Il compte finalement 17 articles.

Alors que les professions paramédicales appuyaient les mesures destinées à élargir leurs compétences, le texte a suscité l'hostilité des médecins pour ces mêmes raisons, provoquant un clivage au sein du Comité de liaison inter-ordres (cf dépêche du 24/11/2022 à 14:57).

Les médecins libéraux, déjà échaudés par le déroulement des négociations conduites avec l'assurance maladie en vue d'une nouvelle convention, ont perçu comme une provocation des mesures comme l'accès direct et la primo-prescription pour les infirmiers de pratique avancée (IPA) en structure coordonnée ou le principe d'une responsabilité collective de permanence des soins, alimentant plusieurs manifestations d'ampleur (cf dépêche du 14/02/2023 à 18:25 et dépêche du 05/01/2023 à 18:53).

Adoptée à l'unanimité à l'Assemblée nationale le 19 janvier (cf dépêche du 19/01/2023 à 13:18, dépêche du 19/01/2023 à 17:16, dépêche du 19/01/2023 à 14:03 et dépêche du 19/01/2023 à 16:04), la proposition de loi avait été délestée d'une grande partie de ses ambitions initiales le 14 février par le Sénat (cf dépêche du 15/02/2023 à 15:40).

Finalement, députés et sénateurs ont abouti à un compromis en écartant certaines mesures les plus décriées, comme l'accès direct à certaines professions paramédicales dans le cadre d'une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) et le principe d'un "engagement territorial des médecins".

Au Sénat, le texte a reçu le soutien des groupes de la majorité de centre droit (Les Républicains, Union centriste) mais également des Indépendants, du groupe socialiste et des radicaux de gauche (RDSE). Le groupe communiste (CRCE) et les écologistes (Gest) se sont abstenus.

Les députés ont approuvé le texte à la quasi-unanimité par 226 voix pour (Renaissance, Modem, Horizons, LFI-Nupes, socialistes-Nupes, écologistes-Nupes, Les Républicains, Rassemblement national, non-inscrits) et 1 contre (un député LR). Le groupe GDR-Nupes s'est abstenu.

Le ministre de la santé et de la prévention, François Braun, a saisi l'occasion de la discussion générale mercredi pour rappeler la feuille de route du gouvernement sur l'accès aux soins, saluant un "texte équilibré et ambitieux".

Il "permet de rénover le cadre d'exercice et d'avancer sur un nécessaire repositionnement des professionnels dans le système, d'avancer sur la voie du renouvellement et de la diversité des pratiques, de donner de nouvelles responsabilités et des perspectives de carrière à celles et ceux qui ont choisi de consacrer leur vie aux autres: c'est un enjeu majeur d'attractivité et de fidélisation", a commenté le ministre.

Accès direct et expérimentations

L'article 1er modifie l'article L4301-1 du code de la santé publique relatif à la pratique avancée.

Il ouvre l'accès à la primo-prescription pour les IPA, et ajoute la Haute autorité de santé (HAS) aux instances consultées pour avis sur le décret en Conseil d'Etat qui en fixera les modalités.

Il autorise un accès direct aux IPA salariés exerçant dans les établissements de santé publics, privés d'intérêt collectif (Espic) et privés ainsi que dans les établissements et services médico-sociaux (ESMS), et aux IPA libéraux exerçant au sein de structures d'exercice coordonné (maisons de santé, équipes de soins primaires).

L'article abroge les expérimentations de primo-prescription et d'accès direct aux IPA prévues respectivement par les articles 76 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2022 et l'article 40 de la LFSS pour 2023 (cf dépêche du 25/10/2021 à 12:19 et dépêche du 18/01/2023 à 17:19).

La création de deux types d'IPA (infirmiers en pratique avancée spécialisés et infirmiers en pratique avancée "praticiens") a été retirée du texte en CMP.

L'article 2 (numérotation définitive) autorise les infirmiers à prendre en charge la prévention et le traitement des plaies dans le cadre d'un exercice coordonné, incluant la prescription d'examens complémentaires et de produits de santé selon des modalités définies par décret en Conseil d'Etat.

Les articles 3 et 4 ouvrent respectivement un accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes et aux orthophonistes exerçant dans des structures de soins coordonnés, et en établissement de santé ou médico-social.

Le masseur-kinésithérapeute pourra ainsi prendre en charge un patient "dans la limite de huit séances" s'il n'a pas eu de diagnostic médical préalable.

IPA, masseurs-kinésithérapeutes et orthophonistes devront réaliser un compte rendu des soins réalisés (ainsi qu'un bilan initial pour les kinésithérapeutes), l'adresser systématiquement au patient et à son médecin traitant, et alimenter le dossier médical partagé (DMP).

L'accès direct aux IPA et masseurs-kinésithérapeutes participant à une CPTS est exclu mais pourra faire l'objet d'une expérimentation sur cinq ans conduite dans six départements. François Braun s'est engagé à ce qu'elle puisse être mise en oeuvre rapidement.

L'article 5 permet la création d'un deuxième type d'assistant dentaire aux compétences élargies aux actes d'imagerie à visée diagnostique, aux actes prophylactiques, aux actes orthodontiques et à des soins post-chirurgicaux, sous réserve d'une formation complémentaire.

L'article 6 impose un ratio d'emploi des assistants dentaires en fonction du nombre de chirurgiens-dentistes ou médecins exerçant au sein des centres de santé dentaires.

Responsabilité collective de permanence des soins

L'article 7 institue le principe d'une "responsabilité collective" de participation à la permanence des soins, tant en établissement de santé qu'en ville, reprenant l'article 39 de la LFSS pour 2023 censuré par le Conseil constitutionnel pour une raison de forme (cf dépêche du 31/10/2022 à 18:34).

François Braun s'est réjoui de cette mesure qui doit "permettre de garantir au patient un accès aux soins non programmés à toute heure du jour et de la nuit en répartissant cet effort entre toutes les structures et tous les médecins d'un territoire".

L'article 8 simplifie la procédure de mise à jour des protocoles de coopération nationaux.

L'article 9 modifie les niveaux de formation des préparateurs en pharmacie, afin de tirer les conséquences de l'accord relatif à la fonction publique hospitalière signé le 13 juillet 2020 dans le cadre du Ségur de la santé, actant la réingénierie du diplôme de préparateur en pharmacie.

L'article 10 modifie les conditions de formation pour l'exercice de la profession de diététicien.

L'article 11 étend les compétences des pédicures-podologues afin qu'ils puissent prescrire des orthèses plantaires, des séances de soins adaptés et procéder à la gradation du risque podologique en cas de diabète.

L'article 12 élargit l'autorisation reconnue aux opticiens-lunetiers d'adapter la prescription de l'ophtalmologiste, avec son accord écrit, "lors de la première délivrance suivant la prescription de verres correcteurs ou de lentilles de contact".

L'article 13 autorise les orthoprothésistes, les podo-orthésistes et les orthopédistes-orthésistes à adapter, dans le cadre d'un renouvellement, les prescriptions médicales initiales d'orthèses plantaires de moins de trois ans, sauf opposition du médecin.

L'article 14 confère le statut de professionnel de santé aux assistants de régulation médicale (ARM), qui glissent de la filière médico-administrative à la filière soignante de la fonction publique hospitalière (FPH) (cf dépêche du 19/01/2023 à 17:50).

L'article 15 porte d'un à trois mois le délai de délivrance exceptionnelle par le pharmacien d'officine, d'un traitement aux patients en affection de longue durée (ALD) dont l'ordonnance renouvelable est expirée, afin d'éviter les interruptions de traitement.

Députés et sénateurs ont modifié en séance publique l'article 16 à la demande du gouvernement afin d'autoriser les pharmaciens biologistes, à titre pérenne et non plus expérimental comme le prévoyait le texte de la CMP, à pratiquer des prélèvements cervico-vaginaux dans le cadre du dépistage du cancer du col de l'utérus.

L'article 17 assouplit le régime d'autorisation des tests, recueils et traitements de signaux biologiques à visée de dépistage, d'orientation diagnostique ou d'adaptation thérapeutique immédiate (Trod), afin de permettre leur réalisation notamment par des non-professionnels de santé, désignés par arrêté pris après avis de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM).

Les parlementaires ont finalement exclu du texte l'inscription dans le code de la santé publique d'un principe "d'engagement territorial des médecins", imaginé par le chef de l'Etat (cf dépêche du 06/01/2023 à 17:08) et qui avait suscité une levée de boucliers chez les syndicats de praticiens libéraux (cf dépêche du 19/01/2023 à 14:03).

L'indemnisation des rendez-vous médicaux non honorés, votée au Sénat (cf dépêche du 09/02/2023 à 14:12), n'a pas été retenue par la CMP.

La séance a été marquée par un incident, lorsque l'oratrice du Rassemblement national (RN), Joëlle Mélin (Bouches-du-Rhône) a mis en cause la rapporteure générale en laissant entendre qu'elle se trouvait en potentiel conflit d'intérêts en raison des activités de son ex-époux, qui dirige deux entreprises fournissant des solutions informatiques pour la formation en santé.

Stéphanie Rist, pour laquelle le ministre a affiché un soutien appuyé, a dénoncé d'"immondes accusations", rappelant qu'elle s'était déjà expliquée dans la presse sur ces éléments par ailleurs infondés, et a invité la députée Joëlle Mélin à réitérer ces accusations en dehors de l'hémicycle, la prévenant toutefois qu'elle l'attaquerait alors en diffamation, suscitant des applaudissements sur les bancs de la majorité.

vg/nc/APMnews