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06/12 2022
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COVID-19 ET "CONTACT TRACING": UN DISPOSITIF COÛTEUX À L'EFFICACITÉ "INCERTAINE" ET EN VOIE D'EXTINCTION (COUR DES COMPTES)

PARIS, 6 décembre 2022 (APMnews) - Le contact tracing, dont le déploiement pour lutter contre l'épidémie de Covid-19 aurait coûté plus de 600 millions d'euros (M€), présente une efficacité difficile à quantifier, "incertaine" et de plus en plus réduite à quelques mois de son interruption, fixée au 31 janvier 2023, pointe la Cour des comptes dans un audit flash rendu public mardi.

Cet audit flash porte sur les exercices 2020 et 2021 avec une actualisation à septembre 2022. La Cour avait déjà dressé de premiers constats sur le dispositif dans son rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale publié en octobre 2021 (cf dépêche du 05/10/2021 à 15:08).

Outre l'analyse des données suivies par l'assurance maladie et celles de Santé publique France (SPF), l'audit a été réalisé à partir de documents et d'entretiens de la direction générale de la santé (DGS), du secrétariat général des ministères chargés des affaires sociales (SGMAS), de SPF, de la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam), des caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) Hauts-de-Seine et Rouen-Elbeuf-Dieppe et des agences régionales de santé (ARS) Ile-de-France et Normandie.

La stratégie définie en mai 2020 prévoyait la mise en oeuvre d'un contact tracing individuel, assuré par les professionnels de santé et l'assurance maladie, et collectif, confié aux ARS, rappelle la Cour.

Elle indique ne pas disposer de données sur le nombre de signalements de cas positifs par les ARS mais souligne le caractère limité de la participation des professionnels de santé avec, en 2021, moins de 1% des enregistrements de personnes contacts par les généralistes (60.000 fiches) et 3% par les pharmaciens (410.000 fiches).

La Cour reconnaît en revanche une "forte implication" de l'assurance maladie "dans une mission de santé publique inédite, de grande ampleur et évolutive".

"Dans l'urgence, l'assurance maladie a créé un nouveau système d'information, mis en place des plateformes départementales d'enquêteurs, recruté des milliers de contractuels à durée déterminée [CDD] puis indéterminée [CDI] pour stabiliser les effectifs, et adapté continûment son dispositif", souligne-t-elle.

Depuis mai 2020, elle a joint plus de 32 millions de personnes dépistées positives (sur 34,5 millions de cas identifiés entre 2020 et août 2022 hors autotests), d'abord par téléphone puis essentiellement par SMS ou par courriel afin de recenser leurs contacts.

Elle a ensuite pris l'attache de 22,7 millions de personnes contacts, pour les informer tout en préservant l'anonymat des individus positifs et leur communiquer des consignes de prévention.

Dans le détail, l'assurance maladie a enregistré et contacté en 2020 2,5 millions de personnes positives et 5 millions de cas contacts, puis respectivement 7,2 millions et 11,8 millions en 2021 et près de 23 millions (dont plus de 9 millions en janvier) et 7,2 millions entre janvier et juillet 2022.

Les magistrats de la rue Cambon estiment que l'assurance maladie "est parvenue à joindre plus de neuf personnes sur 10 dépistées positives, ou qui lui ont été déclarées comme cas contact, et plus de 90% des personnes positives jointes l'ont été dans les 24 heures suivant l'annonce du résultat du test".

En revanche, s'agissant des personnes contacts, "seules 70 à 80%" ont été jointes dans les 24 heures suivant leur recensement.

Par ailleurs, "seule une partie des personnes cas contacts a pu être recensée" car, en moyenne, une personne dépistée positive sur deux n'a déclaré aucune personne contact en 2020 et en 2021.

La Cour observe que "sans le contact tracing, il est vraisemblable que les contaminations auraient été plus nombreuses ou rapides et leur incidence plus forte sur les hôpitaux". Toutefois, "ces impacts ne peuvent être quantifiés en l'absence d'évaluation scientifique".

Aucun contact déclaré par 90% des positifs au premier semestre 2022

Les vagues épidémiques successives ont augmenté la charge de travail de l'assurance maladie et l'ont donc conduit à alléger les procédures de recherche des cas contacts, ce qui a sensiblement atténué leur impact, note la Cour.

En décembre 2021 et janvier 2022, les personnes positives ont été invitées par SMS à alerter elles-mêmes leurs cas contacts, qui n'étaient ainsi plus recensés par l'assurance maladie. Début février 2022, la Cnam a mis en ligne le téléservice "lister mes cas contacts" pour dématérialiser le dispositif et informer les cas contact automatiquement par SMS.

Les appels sont devenus résiduels, uniquement pour les personnes positives n'ayant pas renseigné leur numéro de portable. Depuis juillet 2022, le contact tracing est entièrement dématérialisé, l'assurance maladie ne passant plus d'appels.

L'envoi aux personnes positives de SMS a entraîné moins de déclarations de cas contacts que les appels. "Au premier semestre 2022, près de 90% des personnes positives n'ont déclaré aucun contact", rapporte la Cour.

Alors que la vaccination est "devenue le principal instrument de lutte contre l'épidémie", le contact tracing ne recense plus qu'une part réduite des personnes contacts, observe-t-elle. Elle évoque moins de 0,5 personne contact en moyenne par cas positif en juillet 2022, contre près de 2,5 en novembre 2021.

De plus, l'efficacité du dispositif a aussi été affectée par des facteurs sur lesquels l'assurance maladie ne pouvait avoir prise comme le non-respect des consignes de prévention données.

Des coûts significatifs pour l'assurance maladie

Entre 2020 et 2022, l'assurance maladie pourrait supporter plus de 600 M€ de dépenses administratives au titre du contact tracing, dont près de 110 M€ pour la couverture de dépenses des ARS et de l'Etat et un peu plus de 500 M€ en interne (74,4 M€ en 2020, 261,4 M€ en 2021 et 166,5 M€ prévus en 2022), avec près de 400 M€ pour le personnel, relève la Cour.

L'audit détaille l'évolution des effectifs affectés au dispositif (redéploiements internes aux CPAM, entraide interne à l'assurance maladie ou d'autres partenaires et recrutements en CDD et CDI) entre mai 2020 et février 2022. Ceux-ci fluctuent de 1.175 en juillet 2020 à 9.448 en mars 2021 avec des pics à plus de 8.000 en octobre et novembre 2020 et en mars et avril 2021.

Graphe réalisé par la Cour des Comptes
Graphe réalisé par la Cour des Comptes

Les effectifs consacrés par l'assurance maladie au contact tracing ont été fortement réduits, passant de 6.500 équivalents temps plein (ETP) de CDD-CDI en moyenne en 2021 à 350 en septembre 2022.

Depuis la mi-juillet 2022, l'assurance maladie ne compte plus que 14 plateaux actifs (dont quatre dans les départements d'outre-mer), au lieu d'un par département à l'origine. Les CDD et CDI pourvus à fin 2022 seront intégrés aux plafonds d'emplois et de dépenses qui seront fixés par la nouvelle COG 2023-2027.

Les ARS ont engagé en 2020 et en 2021 près de 64 M€ de dépenses pour le contact tracing, dont 35,9 M€ afin de recruter 808 salariés en CDD entre 2020 et 2022. Un abondement spécifique de 28 M€ du fonds d'intervention régional (FIR Covid) a aussi financé des plateformes ainsi que l'externalisation du processus par trois ARS (Grand Est, Centre-Val de Loire et Provence-Alpes-Côte-d'Azur).

Au niveau du ministère de la santé, la Cour mentionne environ 15 M€ de dépenses au titre des applications StopCovid en 2020 et TousAntiCovid (TAC) en 2021, par un fonds de concours financé par SPF à partir de dotations exceptionnelles versées par la Cnam, ce qui est critiqué par la Cour.

Pour 2021, la Cnam avance que le contact tracing pourrait avoir permis d'éviter 1,4 million de contaminations, près de 65.000 hospitalisations et 14.000 passages en réanimation, soit 0,5 milliard d'euros (Md€) de dépenses d'hospitalisation.

Evaluer pour créer un dispositif de crise plus performant

Il est prévu d'interrompre le dispositif au 1er janvier 2023 en application de la loi du 30 juillet 2022 mettant fin aux régimes d'exception créés pour lutter contre l'épidémie liée au Covid-19.

"Il apparaît cependant essentiel que les outils, procédures et effets d'apprentissage du contact tracing soient valorisés pour l'avenir", estiment les magistrats de la rue Cambon.

"Dans l'éventualité de la survenance de nouvelles épidémies de grande ampleur ou d'une virulence accrue de celle de la Covid-19 (dans l'hypothèse où la protection apportée par les vaccins disponibles deviendrait insuffisante), il conviendrait de permettre aux pouvoirs publics d'activer rapidement un dispositif opérationnel et plus performant dans l'attente d'une couverture vaccinale efficace."

Elle recommande qu'"à partir d'une évaluation scientifique de l'impact du contact tracing sur les chaînes de contamination", un dispositif de crise soit conçu pour rompre ces chaînes et pouvant "être activé puis désactivé dans des délais rapides".

(Tracer les contacts des personnes contaminées par la Covid-19: une forte implication de l'assurance maladie, une efficacité incertaine, audit flash, Cour des comptes, décembre 2022)

cb/ab/APMnews

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PARIS, 6 décembre 2022 (APMnews) - Le contact tracing, dont le déploiement pour lutter contre l'épidémie de Covid-19 aurait coûté plus de 600 millions d'euros (M€), présente une efficacité difficile à quantifier, "incertaine" et de plus en plus réduite à quelques mois de son interruption, fixée au 31 janvier 2023, pointe la Cour des comptes dans un audit flash rendu public mardi.

Cet audit flash porte sur les exercices 2020 et 2021 avec une actualisation à septembre 2022. La Cour avait déjà dressé de premiers constats sur le dispositif dans son rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale publié en octobre 2021 (cf dépêche du 05/10/2021 à 15:08).

Outre l'analyse des données suivies par l'assurance maladie et celles de Santé publique France (SPF), l'audit a été réalisé à partir de documents et d'entretiens de la direction générale de la santé (DGS), du secrétariat général des ministères chargés des affaires sociales (SGMAS), de SPF, de la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam), des caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) Hauts-de-Seine et Rouen-Elbeuf-Dieppe et des agences régionales de santé (ARS) Ile-de-France et Normandie.

La stratégie définie en mai 2020 prévoyait la mise en oeuvre d'un contact tracing individuel, assuré par les professionnels de santé et l'assurance maladie, et collectif, confié aux ARS, rappelle la Cour.

Elle indique ne pas disposer de données sur le nombre de signalements de cas positifs par les ARS mais souligne le caractère limité de la participation des professionnels de santé avec, en 2021, moins de 1% des enregistrements de personnes contacts par les généralistes (60.000 fiches) et 3% par les pharmaciens (410.000 fiches).

La Cour reconnaît en revanche une "forte implication" de l'assurance maladie "dans une mission de santé publique inédite, de grande ampleur et évolutive".

"Dans l'urgence, l'assurance maladie a créé un nouveau système d'information, mis en place des plateformes départementales d'enquêteurs, recruté des milliers de contractuels à durée déterminée [CDD] puis indéterminée [CDI] pour stabiliser les effectifs, et adapté continûment son dispositif", souligne-t-elle.

Depuis mai 2020, elle a joint plus de 32 millions de personnes dépistées positives (sur 34,5 millions de cas identifiés entre 2020 et août 2022 hors autotests), d'abord par téléphone puis essentiellement par SMS ou par courriel afin de recenser leurs contacts.

Elle a ensuite pris l'attache de 22,7 millions de personnes contacts, pour les informer tout en préservant l'anonymat des individus positifs et leur communiquer des consignes de prévention.

Dans le détail, l'assurance maladie a enregistré et contacté en 2020 2,5 millions de personnes positives et 5 millions de cas contacts, puis respectivement 7,2 millions et 11,8 millions en 2021 et près de 23 millions (dont plus de 9 millions en janvier) et 7,2 millions entre janvier et juillet 2022.

Les magistrats de la rue Cambon estiment que l'assurance maladie "est parvenue à joindre plus de neuf personnes sur 10 dépistées positives, ou qui lui ont été déclarées comme cas contact, et plus de 90% des personnes positives jointes l'ont été dans les 24 heures suivant l'annonce du résultat du test".

En revanche, s'agissant des personnes contacts, "seules 70 à 80%" ont été jointes dans les 24 heures suivant leur recensement.

Par ailleurs, "seule une partie des personnes cas contacts a pu être recensée" car, en moyenne, une personne dépistée positive sur deux n'a déclaré aucune personne contact en 2020 et en 2021.

La Cour observe que "sans le contact tracing, il est vraisemblable que les contaminations auraient été plus nombreuses ou rapides et leur incidence plus forte sur les hôpitaux". Toutefois, "ces impacts ne peuvent être quantifiés en l'absence d'évaluation scientifique".

Aucun contact déclaré par 90% des positifs au premier semestre 2022

Les vagues épidémiques successives ont augmenté la charge de travail de l'assurance maladie et l'ont donc conduit à alléger les procédures de recherche des cas contacts, ce qui a sensiblement atténué leur impact, note la Cour.

En décembre 2021 et janvier 2022, les personnes positives ont été invitées par SMS à alerter elles-mêmes leurs cas contacts, qui n'étaient ainsi plus recensés par l'assurance maladie. Début février 2022, la Cnam a mis en ligne le téléservice "lister mes cas contacts" pour dématérialiser le dispositif et informer les cas contact automatiquement par SMS.

Les appels sont devenus résiduels, uniquement pour les personnes positives n'ayant pas renseigné leur numéro de portable. Depuis juillet 2022, le contact tracing est entièrement dématérialisé, l'assurance maladie ne passant plus d'appels.

L'envoi aux personnes positives de SMS a entraîné moins de déclarations de cas contacts que les appels. "Au premier semestre 2022, près de 90% des personnes positives n'ont déclaré aucun contact", rapporte la Cour.

Alors que la vaccination est "devenue le principal instrument de lutte contre l'épidémie", le contact tracing ne recense plus qu'une part réduite des personnes contacts, observe-t-elle. Elle évoque moins de 0,5 personne contact en moyenne par cas positif en juillet 2022, contre près de 2,5 en novembre 2021.

De plus, l'efficacité du dispositif a aussi été affectée par des facteurs sur lesquels l'assurance maladie ne pouvait avoir prise comme le non-respect des consignes de prévention données.

Des coûts significatifs pour l'assurance maladie

Entre 2020 et 2022, l'assurance maladie pourrait supporter plus de 600 M€ de dépenses administratives au titre du contact tracing, dont près de 110 M€ pour la couverture de dépenses des ARS et de l'Etat et un peu plus de 500 M€ en interne (74,4 M€ en 2020, 261,4 M€ en 2021 et 166,5 M€ prévus en 2022), avec près de 400 M€ pour le personnel, relève la Cour.

L'audit détaille l'évolution des effectifs affectés au dispositif (redéploiements internes aux CPAM, entraide interne à l'assurance maladie ou d'autres partenaires et recrutements en CDD et CDI) entre mai 2020 et février 2022. Ceux-ci fluctuent de 1.175 en juillet 2020 à 9.448 en mars 2021 avec des pics à plus de 8.000 en octobre et novembre 2020 et en mars et avril 2021.

Graphe réalisé par la Cour des Comptes
Graphe réalisé par la Cour des Comptes

Les effectifs consacrés par l'assurance maladie au contact tracing ont été fortement réduits, passant de 6.500 équivalents temps plein (ETP) de CDD-CDI en moyenne en 2021 à 350 en septembre 2022.

Depuis la mi-juillet 2022, l'assurance maladie ne compte plus que 14 plateaux actifs (dont quatre dans les départements d'outre-mer), au lieu d'un par département à l'origine. Les CDD et CDI pourvus à fin 2022 seront intégrés aux plafonds d'emplois et de dépenses qui seront fixés par la nouvelle COG 2023-2027.

Les ARS ont engagé en 2020 et en 2021 près de 64 M€ de dépenses pour le contact tracing, dont 35,9 M€ afin de recruter 808 salariés en CDD entre 2020 et 2022. Un abondement spécifique de 28 M€ du fonds d'intervention régional (FIR Covid) a aussi financé des plateformes ainsi que l'externalisation du processus par trois ARS (Grand Est, Centre-Val de Loire et Provence-Alpes-Côte-d'Azur).

Au niveau du ministère de la santé, la Cour mentionne environ 15 M€ de dépenses au titre des applications StopCovid en 2020 et TousAntiCovid (TAC) en 2021, par un fonds de concours financé par SPF à partir de dotations exceptionnelles versées par la Cnam, ce qui est critiqué par la Cour.

Pour 2021, la Cnam avance que le contact tracing pourrait avoir permis d'éviter 1,4 million de contaminations, près de 65.000 hospitalisations et 14.000 passages en réanimation, soit 0,5 milliard d'euros (Md€) de dépenses d'hospitalisation.

Evaluer pour créer un dispositif de crise plus performant

Il est prévu d'interrompre le dispositif au 1er janvier 2023 en application de la loi du 30 juillet 2022 mettant fin aux régimes d'exception créés pour lutter contre l'épidémie liée au Covid-19.

"Il apparaît cependant essentiel que les outils, procédures et effets d'apprentissage du contact tracing soient valorisés pour l'avenir", estiment les magistrats de la rue Cambon.

"Dans l'éventualité de la survenance de nouvelles épidémies de grande ampleur ou d'une virulence accrue de celle de la Covid-19 (dans l'hypothèse où la protection apportée par les vaccins disponibles deviendrait insuffisante), il conviendrait de permettre aux pouvoirs publics d'activer rapidement un dispositif opérationnel et plus performant dans l'attente d'une couverture vaccinale efficace."

Elle recommande qu'"à partir d'une évaluation scientifique de l'impact du contact tracing sur les chaînes de contamination", un dispositif de crise soit conçu pour rompre ces chaînes et pouvant "être activé puis désactivé dans des délais rapides".

(Tracer les contacts des personnes contaminées par la Covid-19: une forte implication de l'assurance maladie, une efficacité incertaine, audit flash, Cour des comptes, décembre 2022)

cb/ab/APMnews

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