Actualités de l'Urgence - APM

Ils sont intervenus à la sixième journée nationale "accueil, facturation, recouvrement" (AFR) organisée à Paris par le Centre national de l'expertise hospitalière (CNEH), lors d'une session intitulée "Comment tirer parti de la réforme des tarifs aux urgences?".

Dans le cadre de la réforme du modèle de financement des urgences et des Smur, des dotations populationnelle et qualité ont été introduites dès 2021 (cf dépêche du 23/10/2020 à 09:43, dépêche du 26/02/2021 à 17:10 et dépêche du 15/04/2021 à 13:24), puis la partie activité, fondée sur des forfaits pour les passages non suivis d'hospitalisation, est entrée en vigueur au 1er janvier 2022 (cf dépêche du 29/12/2021 à 16:26).

Chaque passage non suivi d'hospitalisation repose ainsi sur une part assurance maladie obligatoire (AMO), avec un forfait âge socle et des suppléments, et une part forfaitaire assuré (FPU), dont l'objectif était de simplifier le calcul de la participation financière des patients, en l'homogénéisant dans un forfait unique (cf dépêche du 23/09/2021 à 17:47 et dépêche du 10/11/2021 à 18:01).

Florence Favre, qui était directrice des affaires financières au CHI jusqu'à récemment, a relaté que sur le secteur urgences, il y avait, avant la réforme, entre 14% et 15% de titres émis aux patients, avec un "circuit assez lourd". Elle a évoqué un nombre important de relances par courrier pour peu d'effets, et des coûts de facturation élevés pour un ticket modérateur de 16 à 20 €.

Les relances ou poursuites par le trésor public étant faibles ou quasi inexistantes, le taux de recouvrement était peu élevé, ce qui entraînait des admissions en non-valeur.

Une régie a été créée dès 2018 sur le site des urgences de Compiègne (74.000 passages incluant les patients hospitalisés, adultes, pédiatrie et gynécologie). Ce site a été choisi car il y existait déjà un accueil administratif (24h sur 24), avec 10 équivalents temps plein (ETP) rattachés aux admissions. "Cela a permis de réduire le nombre de titres émis aux patients" (11% à 12%), a observé Florence Favre.

Le CHI a décidé d'y limiter le paiement aux chèques et cartes bleues, pour des raisons de sécurité, a expliqué Stéphane Martin, responsable admissions-facturation au CHI.

La création de cette régie a suscité des craintes par rapport à la réaction des patients, pour la sécurité, sur les difficultés à constituer la part patient (différents actes, affections de longue durée -ALD-...) ainsi que des réticences des agents sur la "relation mercantile" avec les patients, a-t-il expliqué.

Les premiers résultats étaient modestes mais ont néanmoins contribué à la réduction des admissions en non-valeur, a-t-il indiqué.

Il a donc été décidé de mettre également en place une régie sur le site des urgences adultes de Noyon (16.000 passages, incluant les patients hospitalisés), qui dispose d'un accueil administratif avec trois ETP rattachés aux admissions.

Le CHI a "saisi l'opportunité de la réforme" du financement des urgences pour la créer en janvier 2022, a observé Stéphane Martin. Elle est ouverte de 9h à 20h tous les jours. En dehors de cette plage, "les soignants n'encaissent pas" car il "y avait une vraie opposition", a-t-il noté.

Ce projet a en effet généré une réticence des agents, une opposition des soignants ainsi que des craintes par rapport à l'impact sur une patientèle plus défavorisée qu'à Compiègne et par rapport à une éventuelle agressivité des patients.

Toutefois, "l'expérience 'compiégnoise' positive a permis de minimiser les objections pour le site de Noyon et d'y aller progressivement et sereinement", a expliqué Stéphane Martin.

Un patient sur trois paye par la régie

Avant la réforme du financement des urgences, 14% des patients devant payer sont passés par la régie sur le site de Compiègne. Après la réforme, le CHI s'était fixé pour 2023 l'objectif de faire payer en régie un patient sur trois sur les deux sites. Stéphane Martin a fait état de 31% à Compiègne et de 33% à Noyon.

La cible est désormais d'arriver à un patient sur deux, ce qui est "ambitieux", a-t-il commenté. "Ce sera peut-être la limite."

Pour Stéphane Martin, les régies fonctionnent bien aujourd'hui grâce aux agents "admissionistes" qui sont "rassurés" et "assez fiers de leurs résultats". La part patient est communiquée dès l'entrée et les paiements se font essentiellement par carte bleue.

Le coût des relances a connu une baisse "drastique". Le CHI a développé en parallèle les relances par mail. Les titres patients ont été réduits à 3,5% (35.000 euros par an).

Interrogé sur la mise en œuvre du projet Diapason (débit intervenant après le parcours de soins, cf dépêche du 05/02/2021 à 18:10), Stéphane Martin a observé que "cela aurait coûté trop cher pour ce que ça aurait rapporté".

Lors des questions avec la salle, un représentant du trésor public a indiqué qu'avec le CHU de Nice, il avait été décidé d'abaisser les seuils de relance des patients de 10 € à 8 € et de faire intervenir après la première relance des huissiers de justice pour les relances suivantes, compte tenu des taux de recouvrement des FPU encore assez faibles.

Part assurance maladie: un bilan mitigé lié à l'absence d'informatisation

Sur la part assurance maladie, qui représente l'enjeu financier le plus important pour le CHI, des travaux importants ont été engagés pour mieux sécuriser les recettes, a expliqué Florence Favre.

Stéphane Martin a relevé une simplification pour les forfaits à taux unique et pour les forfaits de base, transport, et les compléments, mais estime que la réforme ne sécurise pas les recettes (environ 88 € par dossier avant la réforme, contre 85 € après).

Pour lui, la simplification n'est pas au rendez-vous pour les forfaits "optionnels" (classification clinique des malades aux urgences -CCMU-, dossier patient, avis) même s'ils permettent d'améliorer les recettes (96 € par dossier en moyenne).

Les difficultés viennent notamment du fait que les urgences du CHI ne sont pas informatisées, a souligné Florence Favre. Le dossier patient utilisé actuellement aux urgences et dans les étages n'est "pas adapté au recensement des éléments nécessaires […] aux nouvelles modalités de facturation".

"Ça a été un frein très important" en 2022, avec des niveaux de facturation des avis et des forfaits associés au CCMU pas du tout à la hauteur du profil d'activité du CHI, a-t-elle déploré.

Toutefois, le chantier de l'informatisation ne peut pas se faire simplement en parallèle à la réforme, qui impose pourtant "à un secteur de consultations d'avoir le même niveau d'informatisation et de codage que les secteurs d'hospitalisation", a-t-elle commenté.

"Avant, il fallait courir après les actes, maintenant il faut courir après les actes et les forfaits", a ironisé Stéphane Martin.

Il a par ailleurs observé que 4.000 passages aux urgences non vus par un médecin ou réorientés (4,5% environ du total) ne sont pas facturés et ne sont pas encore financés par un forfait réorientation malgré le "travail notable" associé.

cb/ed/APMnews