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16/09 2022
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URGENCES: LE SYSTÈME A TENU CET ÉTÉ, "MAIS À QUEL PRIX?"

(Par Sylvie LAPOSTOLLE, au congrès du SMPS)

PARIS, 16 septembre 2022 (APMnews) - Cet été, le système a tenu, mais au prix d'une qualité dégradée, ont estimé jeudi plusieurs intervenants au congrès du Syndicat national des manageurs publics de santé (SMPS).

"Le sujet de la permanence des soins (PDS) fait un resurgissement fort dans l'actualité à la faveur de la crise Covid et surtout de la crise RH [ressources humaines] dans laquelle nous sommes aujourd'hui", a constaté Clément Triballeau, directeur adjoint chargé du groupement hospitalier de territoire (GHT) de Maine-et-Loire, des coopérations et des parcours au CHU d'Angers, qui animait une table ronde sur la permanence des soins et les territoires.

"Au SMPS, on a demandé fortement que des mesures soient prises avant l'été. On a accueilli favorablement les mesures issues de la mission flash et bien apprécié la boîte à outils mais on a beaucoup regretté son caractère tardif", a-t-il commenté, rappelant que l'instruction a été publiée le 10 juillet.

"Le ministre [de la santé et de la prévention, François Braun] a dit au sortir de l'été 'ça s'est bien passé, les établissements ont tenu' [cf dépêche du 31/08/2022 à 17:48]. Nous avons le sentiment que des établissements s'en sont bien sortis mais beaucoup de managers de santé ont vécu l'été très difficilement", a rapporté Clément Triballeau.

"Nous avons traversé l'été, à quel prix? Ensemble, nous avons travaillé et nous avons collectivement refusé le chaos comme on l'avait fait pour le Covid et sur tout le territoire. Cet été a été une crise surajoutée, alors que l'on sort de deux ans et demi de crise sanitaire. Nous avons eu trois facteurs: le Covid avec une petite vague, une problématique de parcours sur les patients âgés, notamment la gériatrie de domicile, et la canicule", a témoigné le Dr Olivier Richard, chef de service du Samu des Yvelines et chef du pôle urgence soins critiques du centre hospitalier (CH) de Versailles.

"J'ai aussi entendu cette petite musique: 'vous voyez, ça a tenu, ça a fonctionné' pour les urgences et d'autres secteurs. Mais jusqu'où? On est responsables donc on s'est engagés pour faire face, mais à un moment, il faut reconnaître que le système de santé se dégrade", a estimé François Grimonprez, directeur général adjoint de la Fédération des établissements hospitaliers et d'aide à la personne privés solidaires (Fehap).

"Dans le secteur des personnes âgées et pour les personnes en situation de handicap, il y a une réelle diminution de la qualité des accompagnements et des soins. Il faut que les responsables l'entendent et que les décisions soient prises", a-t-il déclaré.

Il a regretté que des mesures ne soient prises qu'à court terme aux moments "épineux" comme avec le rapport Braun (cf dépêche du 30/06/2022 à 17:16 et dépêche du 01/07/2022 à 20:27). D'ailleurs, ce n'est plus si urgent puisque le ministre "a annulé ce matin la [dernière] réunion de suivi qui devait avoir lieu vendredi", a-t-il noté.

Interrogé sur l'état d'esprit de la communauté médicale au sortir de l'été, le Dr Alain Fuseau, président de la commission médicale d'établissement (CME) du groupe hospitalier du Havre et de la commission médicale du groupement hospitalier de territoire (GHT) de l'Estuaire de la Seine, qui sortait d'une réunion de la conférence nationale des présidents de CME de CH, a fait écho: au niveau national, "le constat c'est on a tenu, mais à quel prix, et ce prix, c'est une dégradation importante de la qualité".

"Certes, un certain nombre de tableaux de garde et de PDS ont été tenus au prix de contorsions que vous connaissez tous dans vos établissements mais, clairement, la question de la qualité de la prise en charge s'est posée. J'ai entendu, vous entendez, nous entendons un certain nombre d'urgentistes raconter des sorties forcées, des retours à domicile de personnes âgées à 3h du matin dont on s'assure simplement qu'elles ont bien les clefs de chez eux", a-t-il rapporté.

Il a mentionné la surmortalité relevée cet été, qui soulève de l'inquiétude: +11.000 décès par rapport aux moyennes nationales habituelles. "Il ne s'agit pas de tout mettre sur le dos de la crise sanitaire, des urgences, de la PDS et de l'hôpital. Il y a bien sûr eu la canicule mais la question peut quand même se poser de savoir jusqu'à quel point nous n'avons pas dégradé la qualité de façon importante", a-t-il avancé.

"On a le sentiment qu'on a jeté nos dernières forces dans la bataille et déjà on part cette année avec un sentiment d'épuisement, d'être allés au bout de la démarche", a-t-il poursuivi.

Pour les mesures de la mission Braun dont "un certain nombre nous ont aidés à passer l'été", qu'en est-il ensuite, a-t-il demandé. "Est-ce que les revalorisations s'arrêtent?"

Pour le Dr Richard, "la boîte à outils, ce sont de premières mesures" et il va falloir travailler sur la revalorisation de la pénibilité. Il a estimé "inadaptée par rapport à la charge de travail" la revalorisation du travail de nuit des infirmiers, avec un majoration passée de 1,08 € par heure à 2,16 € cet été, "car les patients ont changé: ils sont plus lourds, plus âgés, plus complexes à prendre en charge".

Pour les médecins, il n'y avait pas eu de revalorisation depuis 20 ans de l'indemnité de sujétion pour les gardes (majorée de 50% jusqu'à fin septembre).

Travailler collectivement

"On a essayé de sortir par le haut pour les patients; on a essayé d'innover. On a passé un cap mais c'est la dernière fois. Il faut qu'à partir de maintenant, ensemble, le médico-social, l'hôpital la ville, l'aval de l'aval, les Ehpad [établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes], on puisse travailler de façon coordonnée pour ne pas retrouver cette situation. Les soignants ont été désabusés. Il faut réenchanter l'hôpital. Il faut donner un sens collectivement au travail que nous faisons", a défendu le Dr Richard.

Il a cité son expérience du service d'accès aux soins (SAS) mis en place avec les libéraux et des travaux collectifs sur les parcours des personnes âgées. "Une fois de plus, la crise a été un catalyseur d'idées et a permis d'avancer."

La permanence des soins, est un des sujets qui est constitutif du service public, a souligné François Grimonprez. "Il est urgent qu'il y ait une réflexion pour redéfinir ce qu'est le service public en santé. On ne peut pas juste être fataliste par rapport à une difficulté d'accès aux soins de médecine générale sans repenser ce qui doit être un élément attendu et opposable à nos concitoyens sur l'ensemble du territoire."

Vers des obligations

"Je crois qu'il faut très vite ouvrir la réflexion entre liberté et obligation", a-t-il proposé. Pour lui, il faut que sur un territoire, tous les acteurs légitimes définissent des règles de fonctionnement et que ces règles soient réellement opposables.

Il a pris l'exemple des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). "Elles sont construites sur la permanence des soins mais avec le principe de liberté totale, avec des moyens financiers conséquents, ça a forcément ses limites", a-t-il déclaré. "Il faut des CPTS sur tout le territoire et que tous les acteurs du premier recours les intègrent et que les règles définies par les CPTS soient opposables à tous les professionnels" du territoire.

"Quand on contribue à faire fonctionner un service public, il y a des obligations qui limitent des libertés individuelles et ce sont les enjeux du vivre ensemble. Ces règles-là sont absolument nécessaires", a insisté le représentant de la Fehap.

Pour le futur, la réflexion ne doit pas être sur l'hôpital mais "globalement sur le système de santé" avec l'ensemble des partenaires et il faut en même temps "des mesures urgentes pour sortir la tête de l'eau", a estimé le Dr Fuseau. Il s'est dit inquiet sur "le timing de la Conférence des parties prenantes". "On nous parle de la fin du premier trimestre 2023: comment va-t-on faire pour tenir" jusque-là.

Il s'est interrogé sur la communication: "on a tous dit -managers en santé, PCME, DG- ça ne va pas tenir et finalement on a tenu. [Quelle image] ça renvoie de l'hôpital qui crie fort mais tient toujours?"

Le Dr Fuseau pense aussi qu'il faut une forme de contrainte. "A l'Assemblée nationale, ça monte. Il y a une dizaine de propositions de loi sur le bureau qui contiennent d'une façon ou d'une autre une forme de contrainte. Il faut s'emparer de ce sujet", a-t-il estimé.

"On ne peut pas faire bosser quelqu'un sur un territoire donné s'il ne le veut pas. Il faut être inventifs, imaginatifs", a-t-il ajouté. Pour lui, il faut un cadre national. "Nous ne pouvons pas faire l'économie de ce débat, sans doute pas sur un mode 'obligation d'installation' mais 'obligation de respecter un certain nombre de missions de service public' parmi lesquelles la PDS et la PDSA [PDS ambulatoire] et d'autres comme la coordination d'Ehpad".

A une directrice d'hôpital qui demandait plus de décentralisation sur la formation par exemple ou plus de liberté de créativité, le Dr Richard a répondu qu'il fallait effectivement pouvoir être agile dans son territoire.

"Quand on a eu +18,6% de dossiers pour les ARM [assistants de régulation médicale] au Samu des Yvelines, il a fallu répondre", a-t-il cité.

François Grimonprez a plaidé pour plus d'autonomie avec "des financements collectifs sur des objectifs portés par plusieurs acteurs de statut différent qui trouveront les clefs de répartition", un peu comme pour les CPTS.

"Il faudra aussi balayer devant notre porte: quid de faire fonctionner des services d'urgence à 17 passages par jour ou des maternités à 250 accouchements par an? Demain, il faudra être collectivement prêts à fermer des hôpitaux, des maternités, des urgences et je ne suis pas certain que nous soyons si prêts que ça."

Il a estimé nécessaire d'installer des SAS partout et sur la question du territoire, "on a un enjeu en particulier dans les établissements supports de GHT, qui est de faire prendre conscience aux médecins qu'ils ne sont plus praticiens de cet établissement mais praticiens d'un territoire".

sl/nc/APMnews

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URGENCES: LE SYSTÈME A TENU CET ÉTÉ, "MAIS À QUEL PRIX?"

(Par Sylvie LAPOSTOLLE, au congrès du SMPS)

PARIS, 16 septembre 2022 (APMnews) - Cet été, le système a tenu, mais au prix d'une qualité dégradée, ont estimé jeudi plusieurs intervenants au congrès du Syndicat national des manageurs publics de santé (SMPS).

"Le sujet de la permanence des soins (PDS) fait un resurgissement fort dans l'actualité à la faveur de la crise Covid et surtout de la crise RH [ressources humaines] dans laquelle nous sommes aujourd'hui", a constaté Clément Triballeau, directeur adjoint chargé du groupement hospitalier de territoire (GHT) de Maine-et-Loire, des coopérations et des parcours au CHU d'Angers, qui animait une table ronde sur la permanence des soins et les territoires.

"Au SMPS, on a demandé fortement que des mesures soient prises avant l'été. On a accueilli favorablement les mesures issues de la mission flash et bien apprécié la boîte à outils mais on a beaucoup regretté son caractère tardif", a-t-il commenté, rappelant que l'instruction a été publiée le 10 juillet.

"Le ministre [de la santé et de la prévention, François Braun] a dit au sortir de l'été 'ça s'est bien passé, les établissements ont tenu' [cf dépêche du 31/08/2022 à 17:48]. Nous avons le sentiment que des établissements s'en sont bien sortis mais beaucoup de managers de santé ont vécu l'été très difficilement", a rapporté Clément Triballeau.

"Nous avons traversé l'été, à quel prix? Ensemble, nous avons travaillé et nous avons collectivement refusé le chaos comme on l'avait fait pour le Covid et sur tout le territoire. Cet été a été une crise surajoutée, alors que l'on sort de deux ans et demi de crise sanitaire. Nous avons eu trois facteurs: le Covid avec une petite vague, une problématique de parcours sur les patients âgés, notamment la gériatrie de domicile, et la canicule", a témoigné le Dr Olivier Richard, chef de service du Samu des Yvelines et chef du pôle urgence soins critiques du centre hospitalier (CH) de Versailles.

"J'ai aussi entendu cette petite musique: 'vous voyez, ça a tenu, ça a fonctionné' pour les urgences et d'autres secteurs. Mais jusqu'où? On est responsables donc on s'est engagés pour faire face, mais à un moment, il faut reconnaître que le système de santé se dégrade", a estimé François Grimonprez, directeur général adjoint de la Fédération des établissements hospitaliers et d'aide à la personne privés solidaires (Fehap).

"Dans le secteur des personnes âgées et pour les personnes en situation de handicap, il y a une réelle diminution de la qualité des accompagnements et des soins. Il faut que les responsables l'entendent et que les décisions soient prises", a-t-il déclaré.

Il a regretté que des mesures ne soient prises qu'à court terme aux moments "épineux" comme avec le rapport Braun (cf dépêche du 30/06/2022 à 17:16 et dépêche du 01/07/2022 à 20:27). D'ailleurs, ce n'est plus si urgent puisque le ministre "a annulé ce matin la [dernière] réunion de suivi qui devait avoir lieu vendredi", a-t-il noté.

Interrogé sur l'état d'esprit de la communauté médicale au sortir de l'été, le Dr Alain Fuseau, président de la commission médicale d'établissement (CME) du groupe hospitalier du Havre et de la commission médicale du groupement hospitalier de territoire (GHT) de l'Estuaire de la Seine, qui sortait d'une réunion de la conférence nationale des présidents de CME de CH, a fait écho: au niveau national, "le constat c'est on a tenu, mais à quel prix, et ce prix, c'est une dégradation importante de la qualité".

"Certes, un certain nombre de tableaux de garde et de PDS ont été tenus au prix de contorsions que vous connaissez tous dans vos établissements mais, clairement, la question de la qualité de la prise en charge s'est posée. J'ai entendu, vous entendez, nous entendons un certain nombre d'urgentistes raconter des sorties forcées, des retours à domicile de personnes âgées à 3h du matin dont on s'assure simplement qu'elles ont bien les clefs de chez eux", a-t-il rapporté.

Il a mentionné la surmortalité relevée cet été, qui soulève de l'inquiétude: +11.000 décès par rapport aux moyennes nationales habituelles. "Il ne s'agit pas de tout mettre sur le dos de la crise sanitaire, des urgences, de la PDS et de l'hôpital. Il y a bien sûr eu la canicule mais la question peut quand même se poser de savoir jusqu'à quel point nous n'avons pas dégradé la qualité de façon importante", a-t-il avancé.

"On a le sentiment qu'on a jeté nos dernières forces dans la bataille et déjà on part cette année avec un sentiment d'épuisement, d'être allés au bout de la démarche", a-t-il poursuivi.

Pour les mesures de la mission Braun dont "un certain nombre nous ont aidés à passer l'été", qu'en est-il ensuite, a-t-il demandé. "Est-ce que les revalorisations s'arrêtent?"

Pour le Dr Richard, "la boîte à outils, ce sont de premières mesures" et il va falloir travailler sur la revalorisation de la pénibilité. Il a estimé "inadaptée par rapport à la charge de travail" la revalorisation du travail de nuit des infirmiers, avec un majoration passée de 1,08 € par heure à 2,16 € cet été, "car les patients ont changé: ils sont plus lourds, plus âgés, plus complexes à prendre en charge".

Pour les médecins, il n'y avait pas eu de revalorisation depuis 20 ans de l'indemnité de sujétion pour les gardes (majorée de 50% jusqu'à fin septembre).

Travailler collectivement

"On a essayé de sortir par le haut pour les patients; on a essayé d'innover. On a passé un cap mais c'est la dernière fois. Il faut qu'à partir de maintenant, ensemble, le médico-social, l'hôpital la ville, l'aval de l'aval, les Ehpad [établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes], on puisse travailler de façon coordonnée pour ne pas retrouver cette situation. Les soignants ont été désabusés. Il faut réenchanter l'hôpital. Il faut donner un sens collectivement au travail que nous faisons", a défendu le Dr Richard.

Il a cité son expérience du service d'accès aux soins (SAS) mis en place avec les libéraux et des travaux collectifs sur les parcours des personnes âgées. "Une fois de plus, la crise a été un catalyseur d'idées et a permis d'avancer."

La permanence des soins, est un des sujets qui est constitutif du service public, a souligné François Grimonprez. "Il est urgent qu'il y ait une réflexion pour redéfinir ce qu'est le service public en santé. On ne peut pas juste être fataliste par rapport à une difficulté d'accès aux soins de médecine générale sans repenser ce qui doit être un élément attendu et opposable à nos concitoyens sur l'ensemble du territoire."

Vers des obligations

"Je crois qu'il faut très vite ouvrir la réflexion entre liberté et obligation", a-t-il proposé. Pour lui, il faut que sur un territoire, tous les acteurs légitimes définissent des règles de fonctionnement et que ces règles soient réellement opposables.

Il a pris l'exemple des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). "Elles sont construites sur la permanence des soins mais avec le principe de liberté totale, avec des moyens financiers conséquents, ça a forcément ses limites", a-t-il déclaré. "Il faut des CPTS sur tout le territoire et que tous les acteurs du premier recours les intègrent et que les règles définies par les CPTS soient opposables à tous les professionnels" du territoire.

"Quand on contribue à faire fonctionner un service public, il y a des obligations qui limitent des libertés individuelles et ce sont les enjeux du vivre ensemble. Ces règles-là sont absolument nécessaires", a insisté le représentant de la Fehap.

Pour le futur, la réflexion ne doit pas être sur l'hôpital mais "globalement sur le système de santé" avec l'ensemble des partenaires et il faut en même temps "des mesures urgentes pour sortir la tête de l'eau", a estimé le Dr Fuseau. Il s'est dit inquiet sur "le timing de la Conférence des parties prenantes". "On nous parle de la fin du premier trimestre 2023: comment va-t-on faire pour tenir" jusque-là.

Il s'est interrogé sur la communication: "on a tous dit -managers en santé, PCME, DG- ça ne va pas tenir et finalement on a tenu. [Quelle image] ça renvoie de l'hôpital qui crie fort mais tient toujours?"

Le Dr Fuseau pense aussi qu'il faut une forme de contrainte. "A l'Assemblée nationale, ça monte. Il y a une dizaine de propositions de loi sur le bureau qui contiennent d'une façon ou d'une autre une forme de contrainte. Il faut s'emparer de ce sujet", a-t-il estimé.

"On ne peut pas faire bosser quelqu'un sur un territoire donné s'il ne le veut pas. Il faut être inventifs, imaginatifs", a-t-il ajouté. Pour lui, il faut un cadre national. "Nous ne pouvons pas faire l'économie de ce débat, sans doute pas sur un mode 'obligation d'installation' mais 'obligation de respecter un certain nombre de missions de service public' parmi lesquelles la PDS et la PDSA [PDS ambulatoire] et d'autres comme la coordination d'Ehpad".

A une directrice d'hôpital qui demandait plus de décentralisation sur la formation par exemple ou plus de liberté de créativité, le Dr Richard a répondu qu'il fallait effectivement pouvoir être agile dans son territoire.

"Quand on a eu +18,6% de dossiers pour les ARM [assistants de régulation médicale] au Samu des Yvelines, il a fallu répondre", a-t-il cité.

François Grimonprez a plaidé pour plus d'autonomie avec "des financements collectifs sur des objectifs portés par plusieurs acteurs de statut différent qui trouveront les clefs de répartition", un peu comme pour les CPTS.

"Il faudra aussi balayer devant notre porte: quid de faire fonctionner des services d'urgence à 17 passages par jour ou des maternités à 250 accouchements par an? Demain, il faudra être collectivement prêts à fermer des hôpitaux, des maternités, des urgences et je ne suis pas certain que nous soyons si prêts que ça."

Il a estimé nécessaire d'installer des SAS partout et sur la question du territoire, "on a un enjeu en particulier dans les établissements supports de GHT, qui est de faire prendre conscience aux médecins qu'ils ne sont plus praticiens de cet établissement mais praticiens d'un territoire".

sl/nc/APMnews

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